Leukemia myeloid kronik (CML) adalah penyakit neoplastik kronik sistem haematopoietik. Apakah sebab dan gejala leukemia leukositik kronik? Bagaimana rawatannya? Dan apakah prognosisnya?
Leukemia myeloid kronik (CML) myelosis leukaemica chronica) menyumbang kira-kira 15 peratus daripada semua leukemia.
Orang dewasa menderita lebih kerap, dan jarang didiagnosis pada kanak-kanak.
Kejadian puncaknya adalah antara usia 45 dan 55 tahun, lelaki menderita leukemia myeloid kronik sedikit lebih kerap daripada wanita (1.3: 1). Ini adalah neoplasma malignan yang berlaku pada populasi pada frekuensi sekitar 1-2 / 100,000 orang / tahun.
Ciri khasnya adalah, pertumbuhan patologi sel stem multipoten dalam sumsum tulang, yang di bawah pengaruh faktor pertumbuhan berubah menjadi sel-sel sistem granulosit, iaitu leukosit (sel darah putih).
Perlu diperhatikan bahawa lebihan pengeluaran granulosit pada pesakit CML berfungsi secara efisien dan mengekalkan fungsinya.
Leukemia myeloid kronik: faktor risiko CML
Faktor risiko yang diketahui untuk mengembangkan leukemia myeloid kronik termasuk pendedahan kepada radiasi pengion dan benzena. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes etiologi tidak diketahui.
Leukemia myeloid kronik: penyebab
Kromosom Philadelphia (kromosom Ph) dikesan dalam genom 90-94 peratus orang yang menderita CML, yang merupakan hasil translokasi antara kromosom 9 dan 22, t (9,22).
Melalui ujian genetik, adalah mungkin untuk mengesan kehadiran gen pelakuran, BCR-Abl1 onkogen, yang merupakan hasil mutasi ini.
Gen yang tidak normal membawa kepada sintesis protein yang rosak dengan aktiviti tirosin kinase. Secara fisiologi, ia memainkan peranan penting dalam bagaimana sel merasakan impuls yang mendorong pembelahan, apoptosis, pembezaan dan pematangan sel sumsum tulang.
Protein bcr-abl yang dihasilkan dari mutasi menunjukkan aktiviti tirosin kinase yang berterusan, yang mengakibatkan peningkatan dan pengawalan klon sel stem myeloid yang meningkat dan tidak terkawal.
Leukemia myeloid kronik: bentuk klinikal
Terdapat dua bentuk leukemia myeloid kronik. Pembahagian ini berkait rapat dengan kehadiran kromosom Philadelphia dalam genom pesakit dan ketiadaannya.
Kira-kira 90-94% pesakit menderita bentuk khas CML, di mana kromosom Philadelphia dijelaskan, sementara 5% pesakit dengan CML atipikal tidak ada.
Pesakit ini mempunyai prognosis yang lebih teruk kerana mereka tahan terhadap rawatan farmakologi standard.
Leukemia myeloid kronik: gejala
Pada peringkat awal leukemia myeloid kronik, tidak ada gejala ciri barah. Sebilangan besar pesakit merasa sihat, mempunyai selera makan yang sihat, dan mengekalkan berat badan yang tetap.
Penyakit ini mungkin disyaki pada tahap kemajuan ini hanya berdasarkan perubahan makmal dalam ujian darah umum (morfologi), oleh sebab itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan pencegahan secara berkala.
Sebanyak 50% kes, penyakit ini dikesan semasa pemeriksaan rutin yang diperintahkan oleh doktor umum.
Pada peringkat akhir leukemia myeloid kronik, pesakit mula mengalami penyakit yang kurang biasa yang sering diremehkan, seperti:
- keletihan
- pengurangan berat
- berpeluh berlebihan
- demam rendah
- sakit tulang
- sakit perut
- sensasi menyengat di hipokondrium kiri
Dalam kes sedemikian, anda harus segera mengunjungi doktor anda, yang harus bercakap dengan pesakit, memeriksanya dan, jika dia menganggapnya perlu, memerintahkan ujian makmal.
Orang yang menderita penyakit sistem hematopoietik dirawat oleh pakar hematologi, yang harus dirujuk oleh doktor umum.
Gejala yang ditunjukkan oleh pesakit pada peringkat akhir penyakit ini termasuk:
- penurunan berat badan yang tidak disengajakan dalam jangka masa yang agak singkat (kerana metabolisme yang dipercepat)
- kurang selera makan
- keletihan kronik, kelemahan, mengantuk, keletihan mudah, penurunan toleransi senaman
- berpeluh berlebihan
- demam dan demam rendah tanpa sebab yang jelas
- jangkitan berulang
- hepatomegali, iaitu pembesaran hati, yang jelas dalam pemeriksaan perut yang dilakukan oleh doktor dalam unjuran hipokondrium kanan
- splenomegali, iaitu pembesaran limpa, yang terasa dalam pemeriksaan perut yang dilakukan oleh doktor dalam unjuran hipokondrium kiri. Boleh menyebabkan kesakitan pada kawasan epigastrik kiri. Semasa leukemia myeloid kronik, limpa dapat mencapai dimensi yang sangat besar dan bahkan mencapai simfisis kemaluan (secara fisiologi ia berada di bawah hipokondrium kiri, ia tidak dapat diraba pada pemeriksaan perut)
Leukemia myeloid kronik: diagnosis
Ujian makmal
Antara ciri khas leukemia myeloid kronik, yang dijelaskan dalam hasil ujian makmal
milik:
- Leukositosis
Ciri khas leukemia myeloid kronik, yang segera menarik perhatian doktor setelah mendapat keputusan ujian darah umum (jumlah darah lengkap), adalah leukositosis tinggi, iaitu peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih) dalam darah periferi.
Secara fisiologi, jumlah leukosit harus berada dalam kisaran 4.0-10.8x109 / l (4.0-10.8 ribu / µl), sementara pada orang dengan CML, jumlah sel darah putih biasanya berkisar antara 20-50x109 / l (20-50 ribu / µl).
Perlu diingat bahawa CML adalah leukemia dengan jumlah leukosit tertinggi (bahkan lebih dari 500,000 / µl)!
Setelah mendapat keputusan ujian tersebut, doktor keluarga harus segera merujuk pesakit untuk berunding segera dengan pakar hematologi dan memerintahkan ujian darah umum dilanjutkan dengan analisis menyeluruh mengenai jumlah pecahan leukosit individu (jumlah darah dengan smear).
Ciri khas CML adalah peningkatan jumlah dua pecahan leukosit - basofil (basofilia) dan eosinofil (eosinofilia).
Pada pesakit dengan sel darah putih dan / atau trombosit yang sangat tinggi, gejala yang berkaitan dengan leukostasis dan emboli leukemia dapat berkembang, seperti strok, serangan jantung, gangguan penglihatan, dan trombosis vena.
- Kehadiran myeloblas dalam darah periferal
Secara fisiologi, sel-sel letupan hanya terdapat di sumsum tulang dan tidak dijelaskan dalam darah periferal.
Peratusan myeloblas adalah salah satu kriteria yang menentukan tahap kemajuan penyakit. Kehadiran antara 10 dan 19% myeloblas menunjukkan fasa pecutan penyakit, sementara> 20% memberitahu doktor tentang krisis letupan.
- Anemia
Bilangan platelet normal, meningkat atau menurun bergantung pada tahap penyakit.
Peningkatan kepekatan asid urik dalam serum darah - hasil daripada peningkatan metabolisme sel semasa berlakunya penyakit proliferatif.
- Peningkatan tahap dehidrogenase laktat (LDH)
Ia disebabkan oleh peningkatan metabolisme sel semasa berlakunya penyakit proliferatif.
Kurangnya aktiviti fosfatase alkali dalam leukosit (ciri khas CML, dalam penyakit myeloproliferative lain, aktiviti enzim ini meningkat).
- Fibrosis sumsum tulang
Ia berlaku pada peringkat lanjut penyakit ini.
Pemeriksaan sumsum tulang
Untuk menetapkan diagnosis, doktor memerintahkan pemeriksaan histopatologi sumsum tulang. Untuk mengumpulkan sumsum tulang untuk diperiksa, biopsi aspirasi jarum halus atau biopsi sumsum tulang perkutaneus harus dilakukan, iaitu prosedur invasif yang dilakukan di lingkungan hospital.
- BAC (Biopsi Aspirasi Jarum Baik) melibatkan pengumpulan sumsum tulang menggunakan jarum khas dengan jarum suntik.
- Biopsi sumsum tulang perkutaneus melibatkan pengambilan serpihan tulang bersama dengan sumsum tulang dengan jarum tebal dan tajam, setelah anestesia kulit sebelumnya.
Selalunya, sumsum tulang diambil dari salah satu tulang iliac (mereka membentuk pelvis bersama-sama dengan tulang kemaluan, iskial dan sacrum), dan lebih tepatnya dari tulang belakang iliac atas dan sternum.
Kaedah pilihannya adalah aspirasi sumsum tulang jarum halus, namun, dalam beberapa kes, kaedah ini tidak memberikan bahan untuk pemeriksaan kerana fibrosis sumsum tulang.
Dalam kes ini, perlu dilakukan biopsi sumsum tulang perkutan.
Hasil pemeriksaan sumsum tulang pada pesakit dengan leukemia myeloid kronik menunjukkan gambaran sel kaya sumsum tulang, dengan dominasi sistem granulosit dan kehadiran peningkatan jumlah prekursor granulositopetik ("pergeseran kiri", iaitu penampilan bentuk sel myeloid yang lebih muda dalam darah).
Melakukan biopsi aspirasi jarum halus adalah perlu kerana keperluan untuk menilai peratusan letupan, yang memungkinkan untuk menentukan tahap penyakit neoplastik, serta melakukan ujian sitogenetik, di mana kariotip sel sumsum dinilai.
Penyelidikan sitogenetik dan biomolekul
Ujian sitogenetik (sumsum tulang) dan biomolekul (bahan darah periferal) yang dilakukan pada orang yang menderita leukemia myeloid kronik dianggap sebagai "standard emas" dalam diagnosis dan pemantauan rawatan.
Ini menunjukkan kehadiran kromosom Philadelphia dan gen pelakuran, BCR-Abl1 onkogen, yang merupakan hasil mutasi t (9,22).
Ini sangat penting bukan hanya dalam menentukan diagnosis kanser, kaedah rawatan, dan prognosisnya, tetapi juga dalam memantau tindak balas terhadap terapi.
Rawatan leukemia myeloid kronik diawasi dengan menghitung jumlah sel yang mengandung kromosom Philadelphia.
Tindak balas sitogenetik yang lengkap terhadap rawatan dianggap sebagai keadaan di mana tidak ada sel Ph + yang dijumpai dalam bahan yang diuji, dan tindak balas sitogenetik separa - apabila jumlah sel Ph + berkisar antara 1 dan 35%.
Leukemia myeloid kronik: fasa klinikal dari bentuk khas
Leukemia myeloid kronik mempunyai kursus tiga fasa. Terdapat 3 peringkat kemajuan penyakit:
- fasa kronik (tempoh kronik stabil)
Pada peringkat ini, penyakit ini biasanya bersifat rahsia, tanpa gejala klinikal yang khas. Pesakit mungkin melihat keletihan, berpeluh malam atau penurunan toleransi latihan. 85% pesakit didiagnosis pada tahap perkembangan penyakit neoplastik ini, yang merupakan prognosis yang baik. Ia memerlukan purata 3-5 tahun. - fasa pecutan (tempoh pecutan)
Tempoh penyakit ini didiagnosis apabila peratusan myeloblas dalam darah periferal mengikut WHO adalah antara 10 dan 19%. Pesakit mengalami simptom klinikal pertama penyakit neoplastik, seperti pembesaran limpa, demam, leukositosis, anemia dan trombositopenia. Kelangsungan hidup rata-rata pesakit dalam fasa penyakit ini adalah 1-2 tahun. - fasa blastik (ruff, krisis blastik)
Tahap ketiga penyakit ini dicirikan oleh peratusan> 20% myeloblas dan promyelocytes dalam darah periferal (kriteria yang digunakan sebelumnya adalah> 30%). Jalannya krisis letupan adalah teruk, serupa dengan leukemia akut, yang dicirikan oleh ketahanan terhadap rawatan, prognosis yang buruk, dan biasanya membawa maut. Kelangsungan hidup rata-rata pesakit adalah 3-6 bulan. Menurut literatur, merokok mempercepat permulaan krisis letupan pada orang yang menderita leukemia myeloid kronik!
KRITERIA UNTUK DIAGNOSIS FASA PENGHENTIAN DAN SARAPAN BLASTIK LEELONOMA KRONIK OLEH ORGANISASI KESIHATAN DUNIA (SIAPA)
KRITERIA FASA PENCAPAIAN (kehadiran> = 1 simptom)
- Darah periferal atau sumsum tulang meletup 10-19%
- basofilia> = 20%
- trombositopenia <100,000 / µl
- trombositemia> 1mn / µl (tahan api untuk rawatan)
- evolusi sitogenetik klonal (penyimpangan kromosom tambahan)
- pembesaran limpa atau leukositosis refraktori untuk rawatan
KRITERIA SARAPAN BLASTIK (kehadiran> = 1 simptom)
- peratusan letupan> = 20%
- leukemia extramedullary menyusup
KRITERIA UNTUK DIAGNOSIS FASA PENGAKAPAN DAN PEMBAKARAN BLASTIK LEUKEMIA KRONIK OLEH ELN (European Leukemia Net)
KRITERIA FASA PENCAPAIAN
- 15-29% letupan dalam darah atau sumsum tulang
- 30% letupan dan promyelosit dalam darah atau sumsum tulang secara keseluruhan, tetapi <30% letupan sahaja
- peratusan basofil dalam darah periferal atau sumsum tulang> = 20%
- trombositopenia jangka panjang <100G / l tidak berkaitan dengan terapi
- kemunculan evolusi klonal dalam sel Ph (+)
KRITERIA FASA BLASTIK
- letupan menyumbang> = 30% dari leukosit darah periferal atau sel-sel nukleus sumsum
- percambahan letupan extramedullary
PENILAIAN RISIKO PROGRESI PADA PESAKIT DENGAN KULIT MYLEMONIUM KRONIK
Risiko perkembangan leukemia myeloid kronik dinilai menggunakan formula Hasford, yang mengambil kira usia pesakit, ukuran limpa di bawah lengkungan kostal, peratusan basofil (basofil), peratusan eosinofil, dan jumlah platelet. Berdasarkan hasilnya, tiga kumpulan pesakit dibezakan: rendah, menengah dan berisiko tinggi perkembangan penyakit.
Leukemia myeloid kronik: rawatan
Terdapat beberapa kaedah untuk merawat leukemia myeloid kronik, pakar hematologi memutuskan rejimen rawatan mana yang sesuai untuk pesakit, dengan mempertimbangkan usia, keadaan kesihatan, indeks risiko, dan ketersediaan ubat-ubatan. Matlamat terapi ini adalah untuk menyelesaikan penawar atau mencapai kelangsungan hidup yang paling lama.
- Pemindahan sumsum tulang
Selalunya, pemindahan sumsum tulang allogeneik dilakukan selepas rawatan myeloablatif. Ini adalah satu-satunya kaedah terapi yang memberi pesakit peluang pemulihan sepenuhnya.
Penerima dipindahkan dengan sumsum tulang yang diambil dari penderma spesies yang sama, selalunya dari keluarga dan saudara-mara. Sekiranya tiada saudara-mara yang dapat menderma sumsum tulang untuk transplantasi, pemindahan dari orang yang tidak berkaitan juga mungkin dilakukan, sayangnya penderma seperti itu sukar dicari.
Syarat untuk memenuhi syarat untuk pemindahan sumsum tulang alogenik adalah usia pesakit di bawah 55-60 tahun. umur.
Telah dilaporkan dalam literatur bahawa hasil terbaik dalam rawatan leukemia myeloid kronik diperoleh ketika transplantasi sumsum tulang dilakukan pada tahun pertama penyakit ini, pada fasa kronik pertama, dan penderma adalah saudara pesakit sesuai dengan kompleks histokompatibilitas utama HLA (Human Leukocyte Antigens). .
Kaedah rawatan ini dianggap paling bermanfaat bagi pesakit ketika digunakan pada tahap awal CML.
Kebarangkalian penyembuhan dianggarkan 40-70% ketika transplantasi sumsum tulang dilakukan pada fasa kronik penyakit, 10-30% selama fasa percepatan, dan kurang dari 10% selama fasa ledakan (kemudian dibebani dengan risiko kematian yang tinggi).
Perlu diingat bahawa transplantasi sumsum tulang dibebani dengan beberapa komplikasi, yang paling biasa dalam praktiknya adalah Graft versus Host Disease (GvHD).
Ini adalah penyebab utama kematian pada orang yang dirawat dengan kaedah ini. Telah ditunjukkan bahawa kebarangkalian GvHD akut pada pesakit selepas pemindahan sumsum tulang adalah 47%, dan pada pesakit kronik - 52%.
- Farmakoterapi
Imatinib (penyekat tirosin kinase)
Ini adalah ubat pilihan pada pesakit yang tidak mungkin dilakukan pemindahan sumsum tulang kerana pelbagai sebab.
Interferon alpha
Ia adalah ubat yang digunakan pada pesakit dengan bentuk leukemia myeloid kronik. Telah terbukti bahawa pada 30% pesakit menyebabkan tindak balas sitogenetik jangka panjang dan tinggi dan memperpanjang umur pesakit rata-rata 20 bulan, dibandingkan dengan rawatan dengan hidroksiskarbamid. Ia sering digunakan dalam kombinasi dengan cytarabine atau hydroxyurea.
Hydroxycarbamide (hidroksycarbamide)
Farmaseutikal yang digunakan pada fasa awal rawatan leukemia myeloid kronik, untuk mengurangkan massa sel leukemia, serta dalam rawatan simptomatik dan paliatif.Ia juga digunakan apabila pesakit tidak memenuhi syarat untuk pemindahan sumsum tulang kerana keadaan kesihatannya, usia atau komorbiditasnya dan tidak mencapai peningkatan klinikal setelah rawatan dengan interferon alfa dan imatin.
- Leukepheresis
Leukapheresis adalah kaedah pengurangan segera jumlah leukosit dalam darah periferal dengan penggunaan pemisah sel sentrifugal profesional.
Rawatan ini dilakukan hanya di pusat khusus yang mempunyai peralatan yang diperlukan. Ini terdiri daripada melakukan dua tusukan intravena di kedua siku, setelah pembasmian kuman pada tempat suntikan sebelumnya.
Darah keseluruhan periferal dikumpulkan dari urat pada satu anggota atas ke pemisah, di mana sel darah putih dipisahkan dari unsur morfotik darah dan plasma yang lain.
Pada akhir prosedur, darah yang habis dari jumlah leukosit yang berlebihan kembali ke aliran darah melalui tusukan anggota atas yang lain.
Kaedah ini digunakan hanya dalam situasi yang luar biasa, apabila doktor ingin mengelakkan pendedahan kepada rawatan farmakologi khusus, misalnya semasa kehamilan, dan dalam kes leukositosis yang sangat tinggi, yang menimbulkan risiko embolisme leukemia.
Walau bagaimanapun, prosedur ini mahal dan rumit secara teknikal dan oleh itu jarang digunakan dalam praktik.
Leukemia myeloid kronik: penilaian remisi dan tindak lanjut
Tidak hanya semasa terapi, tetapi juga setelah menyelesaikan rawatan, sangat penting untuk terus berhubungan dengan ahli hematologi yang merawat terapi dan melakukan ujian susulan yang ditetapkan.
Ini termasuk ujian kiraan darah, ujian biokimia (untuk menilai kemungkinan toksisiti dan kesan pada hati), ujian sitologi dan sitogenetik sumsum tulang, dan ujian molekul jumlah transkrip BCR / ABL.
Penilaian pengampunan molekul dilakukan setiap 3 bulan pada tahun pertama rawatan, dan kemudian setiap 6 bulan pada tahun-tahun berikutnya, sementara pesakit masih dalam keadaan remisi.
Leukemia myeloid kronik: pembezaan
Leukemia myeloid kronik harus dibezakan dari bentuk neoplasma myeloproliferatif lain, dengan fibrosis sumsum tulang, reaksi leukemia, serta leukemia neutrofil kronik dan leukemia myelomonositik kronik. Walau bagaimanapun, kromosom Philadelphia tidak ada dalam keadaan penyakit ini!
Leukemia myeloid kronik: prognosis
Kelangsungan hidup rata-rata orang dengan leukemia myeloid kronik adalah sekitar 3-6 tahun. Selepas pemindahan sumsum tulang, kelangsungan hidup 10 tahun diperhatikan pada kira-kira 55% pesakit.
30% pesakit yang hanya mendapat kemoterapi farmakologi hidup 5 tahun selepas berakhirnya rawatan (masa bertahan rata-rata pesakit yang dirawat dengan hidroksiskarbamid adalah 3-4 tahun).
Pemulihan lengkap hanya boleh dilakukan dengan pemindahan sumsum tulang allogenik. Adalah sangat penting untuk mendiagnosis penyakit neoplastik pada peringkat awal dan segera memulakan rawatan di pusat khusus.
