Dokumentasi perubatan, disimpan dalam bentuk elektronik atau kertas, terdiri daripada dokumentasi individu dan kolektif.
Semasa bercakap dan menulis mengenai dokumentasi, perlu diingat:
1) dokumentasi individu - berkaitan dengan pesakit individu yang menggunakan perkhidmatan kesihatan;
2) dokumentasi kolektif - merujuk kepada semua pesakit atau kumpulan pesakit tertentu yang menggunakan perkhidmatan kesihatan.
Perlu diperhatikan bahawa dokumentasi individu termasuk:
1) dokumentasi dalaman individu - bertujuan untuk keperluan entiti yang menyediakan perkhidmatan kesihatan
2) dokumentasi individu luaran - bertujuan untuk keperluan pesakit menggunakan perkhidmatan kesihatan yang disediakan oleh entiti.
Dokumentasi dalaman individu
Dalam dokumentasi dalaman individu, catatan dibuat mengenai pengeluaran dokumentasi individu luaran atau salinannya dilampirkan. Setiap halaman dokumentasi individu yang disimpan dalam bentuk kertas ditandakan dengan sekurang-kurangnya nama pertama dan terakhir pesakit. Sekiranya membuat cetakan dari dokumentasi individu disimpan dalam bentuk elektronik, setiap halaman cetakan ditandai dengan sekurang-kurangnya nama depan dan nama belakang pesakit.
Sekiranya tidak dapat membuktikan identiti pesakit, dokumentasi ditandai dengan "NN", yang menyatakan sebab dan keadaan yang menghalang pengenalan diri. Dokumentasi individu dalaman merangkumi salinan dokumentasi yang dikemukakan oleh pesakit atau maklumat yang terdapat di dalamnya penting untuk proses diagnostik, rawatan atau penyusuan. Dokumen yang disertakan dalam dokumentasi dalaman individu tidak boleh dikeluarkan dari dokumen tersebut.
Entiti yang menyediakan perkhidmatan kesihatan menyediakan dokumentasi perubatan
1) entiti yang menyediakan perkhidmatan kesihatan, jika dokumentasi ini diperlukan untuk memastikan kelangsungan perkhidmatan kesihatan;
2) pihak berkuasa awam, Tabung Kesihatan Nasional, badan-badan kerajaan sendiri profesion perubatan dan perunding nasional dan wilayah, sejauh yang diperlukan bagi entiti-entiti ini untuk melaksanakan tugas mereka, khususnya kawalan dan pengawasan;
3) pihak berkuasa pencen dan pasukan untuk penghakiman kecacatan, sehubungan dengan prosiding yang dijalankan oleh mereka;
4) entiti yang menyimpan daftar perkhidmatan perubatan, setakat yang diperlukan untuk menyimpan daftar tersebut;
5) syarikat insurans, dengan persetujuan pesakit;
Entiti yang menyediakan perkhidmatan kesihatan menyimpan dokumentasi perubatan selama 20 tahun dari akhir tahun kalendar di mana kemasukan terakhir dibuat, kecuali untuk:
1) dokumentasi perubatan sekiranya kematian pesakit akibat kecederaan badan atau keracunan, yang disimpan selama 30 tahun dari akhir tahun kalendar di mana kematian itu berlaku;
2) Foto sinar-X yang disimpan di luar dokumentasi perubatan pesakit, yang disimpan selama 10 tahun dari akhir tahun kalendar di mana foto itu diambil;
3) rujukan untuk pemeriksaan atau pesanan doktor, yang disimpan untuk jangka masa 5 tahun dari akhir tahun kalendar di mana perkhidmatan yang menjadi subjek rujukan atau pesanan diberikan;
4) rekod perubatan mengenai kanak-kanak di bawah umur 2 tahun, yang disimpan selama 22 tahun.
Setelah tamat tempoh penyimpanan, entiti yang menyediakan perkhidmatan kesihatan akan memusnahkan dokumentasi perubatan dengan cara yang menghalang pengenalan pesakit yang bersangkutan.
Setelah berakhirnya masa penyimpanan, ketentuan yang dikeluarkan berdasarkan pasal 3 akan berlaku untuk penanganan dokumentasi medis yang sebelumnya merupakan bahan arsip dalam arti ketentuan Undang-Undang mengenai sumber dan arsip arkib nasional. 5 saat 2 dan 2b akta ini.
Kemudian, bahan arkib disediakan untuk unit organisasi dan warganegara (mis. Ahli keluarga orang yang rekod perubatannya telah diarkibkan) dan untuk tujuan sains, budaya, teknologi dan ekonomi. Menyediakan bahan arkib untuk keperluan di atas adalah percuma.
Asas undang-undang:
Akta 14 Julai 1983 mengenai sumber dan arkib arkib nasional (Jurnal Undang-Undang 2011, No. 123, item 698 dan No. 171, item 1016),
Akta 6 November 2008 tentang hak-hak pesakit dan Ombudsman Hak-Hak Pesakit (Jurnal Undang-Undang 2012, item 159, sebagaimana dipinda)
